Direito à saúde
O plano negou.Isso raramente é o fim.
Operadora que recusa medicamento, cirurgia, internação ou terapia costuma repetir o mesmo argumento: não está no rol. O Judiciário já decidiu que esse argumento tem limite, e fixou os critérios em que a cobertura fora do rol é devida.
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Exemplo ilustrativo
Negado
Medicamento de alto custo sem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Decisão liminar
Havendo urgência, o juiz pode determinar o fornecimento antes de ouvir a operadora.
O argumento deles, e o que ele vale
Você já ouviu alguma destas frases?
Disseram a você
"O medicamento não consta no Rol da ANS, portanto não temos obrigação de fornecer."
O que a lei diz
O rol é taxativo, mas admite exceção quando cinco critérios são atendidos ao mesmo tempo — entre eles prescrição qualificada, ausência de alternativa no rol e registro na ANVISA.
STF — ADI 7.265 (2025)
Disseram a você
"O tratamento é experimental e está fora da cobertura contratual."
O que a lei diz
Medicamento antineoplásico tem cobertura obrigatória. Quem define o tratamento é o médico, não a operadora.
STJ — jurisprudência consolidada
Disseram a você
"Seu filho já usou as sessões de terapia previstas para o ano."
O que a lei diz
Limitar o número de sessões no tratamento do transtorno do espectro autista é abusivo. ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional não têm teto.
STJ · Lei 12.764/2012
Disseram a você
"O contrato foi rescindido de forma unilateral, conforme cláusula."
O que a lei diz
Rescindir plano de paciente em tratamento é abusivo, e reajuste sem base técnica demonstrada pode ser revisto judicialmente.
CDC · Lei 9.656/1998
Enquanto você decide
Três coisas que fortalecem o seu caso.
Peça a negativa por escrito
Você tem direito a receber a recusa formalizada, com o motivo e o número do protocolo. É a prova principal do processo.
Guarde o laudo do médico
O laudo precisa dizer a gravidade, a urgência e por que nenhum outro tratamento da lista serve para o seu caso.
Não espere
Quanto mais recente a negativa e mais urgente o quadro, mais forte fica o pedido de liminar.
Descubra se o seu caso cabe liminar.
Seis perguntas sobre a negativa que você recebeu. No fim, você vê a análise do seu caso e fala direto com uma advogada.
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